Aanvraagformulier EHBO-hulpverlening bij evenementen

                Gegevens aanvrager
Aanvragende vereniging of instelling:
Naam aanvrager:
Adres aanvrager:
Postcode en Woonplaats:
Telefoon / Mobielnummer:
E-mail aanvrager:
Factuur Naam:
Factuur Adres:
Factuur Postcode en Woonplaats:
Factuur Emailadres:
                Gegevens van het evenement
Naam en korte omschrijving evenement:
Lokatie evenement:
Contactpersoon op lokatie:
Telefoon/Mobiel op lokatie:
Zijn er andere hulpdiensten aanwezig? Zo ja, welke?:
Is er een AED aanwezig? Zoja binnen welke afstand?:
Wordt er intree of inschrijfgeld gevraagd?:
Zijn er ook commerciële activiteiten zoals bv. horeca verkoop:
Aanvullende informatie (bijv. vrije doorgang hulpdiensten, aandachtspunten werkwijze EHBO-ers, posten of surveilleren, gebruik van faciliteiten voor het inrichten van een centrale post EHBO etc.