EHBO St-Nicolaas
Valkenswaard

Inschrijfformulier AED-Opleiding

Naam + Voorletters:
Roepnaam + Geb.datum + M/V:		=kies= Vrouw Man
Straat + huisnummer:
Postcode + Woonplaats:
Telefoon + Mobiel:
Emailadres:
		U kunt zich weer opgeven voor een nieuwe opleiding. Bij voldoende deelnemers zal er een cursus in het voorjaar gegeven kunnen worden.
Kies cursus:
Opmerking:
Betaling: (€ 15.00 voor eerste cursus) (€ 30.00 voor 2de cursus)		Het verschuldigde bedrag zal uiterlijk één week voor de cursus worden overgemaakt op rekeningnummer NL90RABO 0152990909
Factuur benodigd?:		Indien ja dan graag onderstaande velden invullen
Naam voor factuur:
Adres voor factuur:
Woonplaats voor factuur:
Emailadres voor factuur:

De vereniging kan de les annuleren als er niet voldoende aanmeldingen zijn.
Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met de cursusvoorwaarden