EHBO St-Nicolaas
Valkenswaard

Inschrijfformulier AED-Herhaling

Naam + Voorletters:		(<- verplichte velden)
Roepnaam + Geb.datum + M/V:		=kies= Vrouw Man (<- verplichte velden)
Straat + huisnummer:		(<- indien gewijzigd)
Postcode + Woonplaats:		(<- indien gewijzigd)
Telefoon + Mobiel:		(<- indien gewijzigd)
Emailadres:		(<- verplichte veld)
		In het voorjaar starten we weer met herhalingslessen en opleidingen.
Kies cursus:
		Geef aub zoveel mogelijk verschillende datums op. De les gaat alleen door bij voldoende aanmeldingen.
Opmerking:
Betaling:		Het verschuldigde bedrag (€ 15.00) zal uiterlijk één week voor de cursus worden overgemaakt op rekeningnummer NL90RABO 0152990909
Factuur benodigd?:		Indien ja dan graag onderstaande velden invullen
Naam voor factuur:
Adres voor factuur:
Woonplaats voor factuur:
Emailadres voor factuur:

De vereniging kan de les annuleren als er niet voldoende aanmeldingen zijn.
Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met de cursusvoorwaarden